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【看護業務】これで先輩看護師に注意されない!情報収集「3つの」ポイント

皆様こんにちこんばんは!現役ICU・認定看護師のNパパです!

Nパパ

この記事では以下のことを説明してます!

  • 情報収集のコツ
  • 勤務前に患者像を把握するための方法
  • 効率よく必要な情報を収集する方法

情報収集ができないことの本質は時間の問題ではない

情報収集で苦い経験をしたことがある方って案外多いんじゃないでしょうか?

Nパパ

例えばこんなことを先輩に言われたことってありませんか?

  • 必要な情報が取れていない
  • 情報が取り切れていない
  • 情報が理解できていない
  • 情報が繋がっていない
3年目NS

情報取れてないからもっと早く出勤しろって言われた思い出が・・・。

まず前提としてお伝えしたいことがあります。

情報収集ができない=時間の問題ではない

ということです。

情報が取れない原因は様々あると思いますが主に以下の2つだと思います。

  • 情報収集の目的が理解できていない
  • 収集した情報が解釈できていない

この問題で悩んでいる方の力になれるよう認定看護師の目線で解説していきたいと思います!

情報収集のゴール

受け持ちの患者さんに対して看護を行うためには色々な情報が必要になります。

その前に情報収集のゴールってどこなんでしょうか?

この記事の結論になりますが

情報収集のゴール=情報収集のポイント

そのものになります!

  1. 患者さんの問題(看護上や治療上)を把握する
  2. 今日実施すべき業務(処置・検査・治療など)を把握する
  3. 患者さんを管理する上での注意点を理解する

大きくはこの3つだと思います。

Nパパ

この3つのポイントに沿って情報収集を考えていきましょう!

患者さんの問題を把握する

まずは患者さんに起きている「問題」を把握しましょう。

恐らく頭の中で自然と分けているとは思いますが、問題は以下のように2つに分けて考えましょう。

  • 治療上の問題
  • 看護上の問題

治療上の問題は「入院している理由」そのもの

治療上の問題というのは原疾患の治療状況と考えましょう。

当たり前ですが、患者さんは病気を直すために入院しています。

Nパパ

最も重要なのは治療が功を奏しているかどうかです!

これを踏まえるとポイントは以下になります。

  • 原疾患が改善しているか変わらないのか悪化しているのか
  • 治療の妨げになる合併症は起きているか

この2つのポイントを抑える必要があります。

例えばこんな事例だったらどうでしょうか?

【症例】

・68歳女性 右被殻出血で入院後3日目

・治療:降圧薬の投与

・医師記録:ICH(脳出血)day3,降圧は良好,昨日のCTで出血拡大なし,意識レベルは改善傾向

      昨日から経管栄養開始,NSより痰が多いと。

・バイタルサイン(室内気)

BT:38.2℃,P:82回/分,BP:112/68mmHg,呼吸回数:20回/分,SpO2:94%

・身体所見:E3V3M6(改善傾向),瞳孔2.5=2.5,対光反射(迅速/迅速),左方麻痺は顕在

      呼吸音はR<L,右肺野で副雑音を聴取する,チアノーゼ なし

・看護記録:痰が多く2〜3時間に1回吸引を実施している

Nパパ

みなさんだったら他にどのような情報を取りますか??

先ほどの2つのポイントから考えていきましょう!

原疾患と治療の状況

脳出血で入院していますから当然神経学的な所見やCTの状況は把握する必要があります。

事例の状況だとCTで出血の拡大はなく麻痺は残存していますが意識は改善しています。

再出血予防の降圧も良好のようです。

つまり原疾患の治療は問題はなく経過は良好だと言えますね。

3年目NS

経管栄養も開始されてるし、落ち着いたらリハ転院かなぁ〜♪

合併症はどうだろうか?

原疾患は改善していますがいくつか気になるポイントがあります。

  • 痰が多く吸引を頻繁に行っている
  • 呼吸音の左右差や副雑音が聴取されている
  • 発熱やSpO2の低下を認めている
Nパパ

何かが起きていそうですねぇ・・。

可能であれば何が起きているかということを考えながら情報をとることが大事です。

例えばこの場合は発熱があることと痰が多くてSpO2が低下しているという問題から

体のどこかで炎症が起きていることと呼吸の問題が起きていると考えます。

そうすると次は炎症と呼吸に関する検査結果を見るようにしましょう。

【検査データ】

・胸部X線画像:昨日より右肺野で透過性が低下(白くなっている)

・採血:白血球数やCRP(発熱に関する情報)が上昇

    ヘモグロビンは正常範囲内

こう見ると2つの問題が分かります。

  • 炎症がどこかで起きている
  • 肺で問題が起きている

この2つの問題に「意識障害」「経口摂取をしていない」という背景の情報を加えると

肺炎が起きているのかな?と考えることができます。

【誤嚥性肺炎】

誤嚥性肺炎はNCAP(医療・介護関連肺炎)の1つで、入院中の患者さんにも多くみられます。特に認知症や中枢疾患,嚥下困難などの状態であると高リスクに発症すると言われています。詳しくは「医療・介護関連肺炎診療ガイドライン」を参照してください♪

あと追加で情報収集するとしたら医療デバイスの情報もあると良いと思います。

なぜなら静脈炎や尿道カテーテルに起因した尿路感染症などの可能性があるからです。

Nパパ

医療デバイスの情報がカルテから取れない場合は実際の観察で確認しましょう♪

看護上の問題

入院中の患者さんにとってのゴールは元の生活に戻ることです。

そのためには以下のことが必要になります。

  • 治療をスムーズに行う
  • リハビリを行い機能を回復する
  • 退院に際して家族と協力する

つまりこの3つの要素を阻害することが看護上の問題と言えます。

治療やリハビリを阻害する要因

例えば治療やリハビリを阻害する要員はどういったものがあるでしょうか?

  • せん妄(元々の認知機能障害も含む)
  • 痛み
  • 廃用
  • 本人の意思

思いつくものを挙げました。

この辺はケースによって多岐に渡るので、これ!というものはないと思います。

どのケースにも起こりうるものとしてせん妄や痛みは代表的だと思います。

また、これに関連して身体抑制や鎮静・睡眠薬の有無もチェックしましょう。

3年目NS

痛みがコントロールできていなければ鎮痛剤の情報をとるのも必須ですね♪

リハビリを考える上では「元々のADL」の情報も必要です。

なぜならばリハビリのゴールは元々のADLに戻すことだからです。

元々のADLについては医師の初診時の記録や看護データベースなど施設によって異なるので自施設でチェックしてください。

Nパパ

本人の意思も重要な要素ですね!

術後など本人がリハビリをしたくない!という意思表示によってリハビリが進まないケースを経験することがあります。

「あの人はだめ」

とは決して言わずに拒否をする背景を見ていくことが重要です。

これはNパパの経験談も含まれますが重要な要素は以下になります。

  • 初回の離床で強い痛みを経験している
  • 目的を理解していない(適切な説明をしていない)
  • 誤った情報を認識している

この辺は看護記録で書いていれば情報収集できると良いと思います。

実際には情報をとるというよりも対象理解を深めるために必要な情報でもあります。

意思表示をする背景を探ることがとても重要です。

退院に際して家族との協力はどうか?

Nパパ

家族の情報はとっても大事です!

退院するには家族の協力が必須です。

反対に独居の場合は頼れる親戚や社会資源の導入が必要かどうか。

などの情報が必要になります。

退院に際して家族の情報として重要なのは以下になります。

  • 家族構成や家族の住んでいる場所
  • キーパーソンは誰か
  • 家族関係や健康/経済状況
  • 居宅の状況は退院時のADLで問題ないか
  • インフォームドコンセントの状況

最近では高齢者の二人暮らしが増えていると感じます。

3年目NS

退院が近づいた時にこれじゃ全然帰れないジャン!ってなることもあったような・・

最近では新型コロナウィルスの影響で家族の面会が原則できなかったらりICが電話になっていると思います。

なので家族のIC記録はとても重要です。

実施すべき業務は時間を意識する

実施すべき業務は時間を意識して情報収集することが大事です。

具体的には以下のポイントに気を付けることが大事です。

  • その時間で確実に行わなければいけない業務
  • 人と時間を要するため早めに行わなければならない業務
  • いつでも良いが時間内に実施すべき業務

つまり情報を取りながら業務をいつ実施するか計画を立てることが必要です。

Nパパ

業務の組み立ては情報収集から始まっています!

基準は必ず時間で実施すべき業務

これは個人的な考え方ですが、時間で実施すべき業務は時間が決まっています。

例えば抗菌薬の投与や血液透析、手術などです。

時間で実施すべき業務を中心にその他の業務を間で組み込む

そうすることで効率よく業務を進めることができます。

Nパパ

このまま話すと業務の組み立てになってしまうので、3つ目のポイントに移りましょう!

管理する上で大事なポイントをイメージする

患者さんを管理する上で重要なポイントとはなんでしょう?

具体的には以下になります。

  • 医師の指示
  • 疾患(治療)の特性
  • 採血データの推移

医師の指示は不要・必要を見極める

患者さんの疾患や治療を理解すると自ずと注意すべき点が理解できるようになります。

これに関連して「この指示ってもういらない?」「こういう指示が必要」などの指示の吟味を行うことが大事です。

例えばこの退院前の患者さんにバイタルサイン3検の指示が残っていたり・・

AKIがあってKが上昇傾向なのに輸液が維持輸液(Kフリー製剤ではない)のままだったり・・

疾患や患者さんの状態を理解することでこの指示おかしい!

と段々と考えられるようになります。

Nパパ

これが良い管理につながります!

まとめ

Nパパ

色々とお話してきましたがシンプルに考えましょう!そして学習意欲が湧いてきたあなたに合わせて読みたい書籍を添付しておきます♪

  1. 患者さんの問題(看護上や治療上)を把握する
  2. 今日実施すべき業務(処置・検査・治療など)を把握する
  3. 患者さんを管理する上での注意点を理解する

今までお話してきた中でお気づきかと思いますが重要なのは上記のポイントを抑えつつ以下の作業を行うことが重要です。

ポイントにそった検査所見・経過の情報を意図的にとる

できる看護師は頭の中で順序立てて、関連づけながら情報を取ります。

さらに自分の勤務帯で実施すべき業務の組み立てを行いながら情報収集を行います。

Nパパ

すぐにはできなくてもこの方法で続ければ必ず的確な情報収集をすることができます!

3年目NS

皆様応援してまーす^^

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