【看護業務】これで先輩看護師に注意されない！情報収集「３つの」ポイント

皆様こんにちこんばんは！現役ICU・認定看護師のNパパです！

情報収集ができないことの本質は時間の問題ではない

情報収集で苦い経験をしたことがある方って案外多いんじゃないでしょうか？

まず前提としてお伝えしたいことがあります。

情報収集ができない＝時間の問題ではない

ということです。

情報が取れない原因は様々あると思いますが主に以下の２つだと思います。

この問題で悩んでいる方の力になれるよう認定看護師の目線で解説していきたいと思います！

情報収集のゴール

受け持ちの患者さんに対して看護を行うためには色々な情報が必要になります。

その前に情報収集のゴールってどこなんでしょうか？

この記事の結論になりますが

情報収集のゴール＝情報収集のポイント

そのものになります！

大きくはこの３つだと思います。

患者さんの問題を把握する

まずは患者さんに起きている「問題」を把握しましょう。

恐らく頭の中で自然と分けているとは思いますが、問題は以下のように２つに分けて考えましょう。

治療上の問題は「入院している理由」そのもの

治療上の問題というのは原疾患の治療状況と考えましょう。

当たり前ですが、患者さんは病気を直すために入院しています。

これを踏まえるとポイントは以下になります。

この２つのポイントを抑える必要があります。

例えばこんな事例だったらどうでしょうか？

先ほどの２つのポイントから考えていきましょう！

原疾患と治療の状況

脳出血で入院していますから当然神経学的な所見やCTの状況は把握する必要があります。

事例の状況だとCTで出血の拡大はなく麻痺は残存していますが意識は改善しています。

再出血予防の降圧も良好のようです。

つまり原疾患の治療は問題はなく経過は良好だと言えますね。

合併症はどうだろうか？

原疾患は改善していますがいくつか気になるポイントがあります。

可能であれば何が起きているかということを考えながら情報をとることが大事です。

例えばこの場合は発熱があることと痰が多くてSpO2が低下しているという問題から

体のどこかで炎症が起きていることと呼吸の問題が起きていると考えます。

そうすると次は炎症と呼吸に関する検査結果を見るようにしましょう。

こう見ると２つの問題が分かります。

この２つの問題に「意識障害」「経口摂取をしていない」という背景の情報を加えると

肺炎が起きているのかな？と考えることができます。

あと追加で情報収集するとしたら医療デバイスの情報もあると良いと思います。

なぜなら静脈炎や尿道カテーテルに起因した尿路感染症などの可能性があるからです。

看護上の問題

入院中の患者さんにとってのゴールは元の生活に戻ることです。

そのためには以下のことが必要になります。

つまりこの３つの要素を阻害することが看護上の問題と言えます。

治療やリハビリを阻害する要因

例えば治療やリハビリを阻害する要員はどういったものがあるでしょうか？

思いつくものを挙げました。

この辺はケースによって多岐に渡るので、これ！というものはないと思います。

どのケースにも起こりうるものとしてせん妄や痛みは代表的だと思います。

また、これに関連して身体抑制や鎮静・睡眠薬の有無もチェックしましょう。

リハビリを考える上では「元々のADL」の情報も必要です。

なぜならばリハビリのゴールは元々のADLに戻すことだからです。

元々のADLについては医師の初診時の記録や看護データベースなど施設によって異なるので自施設でチェックしてください。

術後など本人がリハビリをしたくない！という意思表示によってリハビリが進まないケースを経験することがあります。

「あの人はだめ」

とは決して言わずに拒否をする背景を見ていくことが重要です。

これはNパパの経験談も含まれますが重要な要素は以下になります。

この辺は看護記録で書いていれば情報収集できると良いと思います。

実際には情報をとるというよりも対象理解を深めるために必要な情報でもあります。

意思表示をする背景を探ることがとても重要です。

退院に際して家族との協力はどうか？

退院するには家族の協力が必須です。

反対に独居の場合は頼れる親戚や社会資源の導入が必要かどうか。

などの情報が必要になります。

退院に際して家族の情報として重要なのは以下になります。

最近では高齢者の二人暮らしが増えていると感じます。

最近では新型コロナウィルスの影響で家族の面会が原則できなかったらりICが電話になっていると思います。

なので家族のIC記録はとても重要です。

実施すべき業務は時間を意識する

実施すべき業務は時間を意識して情報収集することが大事です。

具体的には以下のポイントに気を付けることが大事です。

つまり情報を取りながら業務をいつ実施するか計画を立てることが必要です。

基準は必ず時間で実施すべき業務

これは個人的な考え方ですが、時間で実施すべき業務は時間が決まっています。

例えば抗菌薬の投与や血液透析、手術などです。

そうすることで効率よく業務を進めることができます。

管理する上で大事なポイントをイメージする

患者さんを管理する上で重要なポイントとはなんでしょう？

具体的には以下になります。

医師の指示は不要・必要を見極める

患者さんの疾患や治療を理解すると自ずと注意すべき点が理解できるようになります。

これに関連して「この指示ってもういらない？」「こういう指示が必要」などの指示の吟味を行うことが大事です。

例えばこの退院前の患者さんにバイタルサイン３検の指示が残っていたり・・

AKIがあってKが上昇傾向なのに輸液が維持輸液(Kフリー製剤ではない)のままだったり・・

疾患や患者さんの状態を理解することでこの指示おかしい！

と段々と考えられるようになります。

まとめ

今までお話してきた中でお気づきかと思いますが重要なのは上記のポイントを抑えつつ以下の作業を行うことが重要です。

できる看護師は頭の中で順序立てて、関連づけながら情報を取ります。

さらに自分の勤務帯で実施すべき業務の組み立てを行いながら情報収集を行います。